余龙昆
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，是反映患者病情以及医方诊疗行为的唯一书面资料。在发生医疗纠纷后，病历资料将作为确定是非过错的最重要证据，如被“篡改”后，将失去客观真实性，无法再作为确定医方是否存在过错的依据。在审判实践中，大量存在着医患双方对病历的真实性产生严重分歧的案例。那么，我们该如何认定病历是“篡改”还是“笔误”？
“篡改”的认定需专业机构鉴定
《新华字典》将“篡改”定义为，用作伪的手段对经典、理论、政策等进行改动或曲解；“笔误”是因疏忽而写了错字。“篡改”是故意改之，以达某种目的；“笔误”是疏忽过失，无意为之。
依据我国《病历书写基本规范》和《侵权责任法》，医疗病历是允许有正常“笔误”的，而故意“篡改”将可能导致医疗机构承担过错责任。《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。
“篡改”和“笔误”从形式上并没有实质的差别，但作为病案构成的一部分，被“篡改”的病历，可以通过专业医疗技术鉴定机构与其他的病历记载的内容进行比对印证，以确定其客观真实性。
病历被“篡改”也不一定必须赔偿
在审判实践中，很多患者认为只要病历存在“篡改”， 医疗机构就应承担赔偿责任，这是对《侵权责任法》第五十八条的曲解。若要构成医疗侵权损害赔偿必须要有损害事实的发生，即过错的医疗行为已造成患者人身损害，如致死、致残或给患者造成不必要机体组织损伤等；其二，医疗过失行为与患者所受的损伤后果有因果关系。即使医疗机构的病历存在“篡改”，但并不能因此确定“篡改”行为与患者损害后果之间的因果关系。若侵权人行为与损害后果之间不存在因果关系，即使是适用“无过错责任归责原则”的场合，也不存在承担责任之说。因此，在确定病历为“篡改”后，还应通过医疗技术鉴定，以确定诊疗行为与患者损害后果之间的是否存在因果关系及参与度大小。当然，此时应由医疗机构负举证责任，申请医疗技术鉴定，若其拒绝申请，则可以推定其存在过错。 （健康报2014年8月25日6版卫生与法）
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